Ozljede diska. Operacija kralježnice? NE nužno!

Mogući uzroci boli u kralježnici mogu biti razni, o nekima degenerativnim stanjima kralježnice sam pisao u ovom blogu ovdje, međutim, da li su to stvarni uzroci boli? Kada se pojavi bol u kralježnici, potražit ćemo pomoć liječnika. Kako bi se postavila dijagnoza, liječnik će nas uputiti da napravimo dodatne pretrage, a jedne od najčešćih dijagnostičkih metoda („snimka“) su RTG (rendgenska snimka), MSCT (Kompjutorizirana tomografija) i MG (Magnetska rezonanca). U nastavku pročitajte da li je operacija kralježnice nužna za ozljede diska (bulging diska, protruzija diska, ekstruzija diska).

^{Dijagnostička metoda – Ozljede diska}

Vrlo detaljan snimak dobit ćemo MR snimkom, koja igra veliku i važnu ulogu u pomaganju liječniku specijalistu s postavljanjem dijagnoza. Pojavom MR skeniranja omogućeno je da lako uočavamo anatomske promjene. Međutim, pogrešno smo zaključili da te promjene moraju biti odgovorne za bol kod svih ljudi s ovakvim snimkama. Ne tako rijetko, na osnovu onih „loših“ snimki se predlažu i operacijski zahvati. Uvjerenja je teško promijeniti – pogotovo ako su dugo bila ukorijenjena u javnoj percepciji. Ali stvarnost je da anatomske promjene nisu dobar pokazatelj uzroka boli. Postoje daleko važniji čimbenici na koje bismo se trebali usredotočiti.

” Anatomske promjene nisu dobar pokazatelj uzroka boli”

Da li je operacija nužna? – Ozljede diska

U svojoj dugogodišnjoj praksi sam zamijetio da ovakva shvaćanja i prihvaćanja postavljenih dijagnoza na osnovu snimka, zapravo može dovesti i do još veće štete. To se često događa kada osoba čita nalaz snimke i tumači nalaze kao oštećenje zdravo za gotovo. Pogotovo kada se predlaže operacijski pristup rješavanju oštećenja.

Ne želim reći da ponekad krajnja metoda, ne može biti operacija, pa i vrlo uspješna. Niti da oštećenja koja vidimo na snimkama ne mogu biti stvarni uzrok boli, već da nije pravilo, da uvijek ono pronađeno na snimci je i stvarni uzrok boli. Također treba postaviti pitanje da li operacijom rješavamo uzrok nastanka oštećenja ili samo saniramo posljedicu problema?!

Istraživanje Brinjikji W. – Ozljede diska

Da tema o kojoj pričam ne bude samo moj pogled na tematiku, predlažem da pogledate istraživanje koje je proveo Brinjikji W. sa suradnicima (link). Naime za ovaj test su uzeli skupinu ljudi od 20 do 80 godina koji nisu imali nikakve simptome boli (asimptomatski) i napravili su MR snimanje. Rezultati su vrlo zanimljivi.

Na grafikonu ispod možemo vidjeti da su promjene poput ispupčenja diska (bulging diska, protruzija diska, ekstruzija diska,…) i gubitka visine diska sasvim normalne među ljudima koji nemaju simptome. To ne znači da su te promjene irelevantne, ali ih je potrebno razmotriti u kontekstu potpunog pregleda pacijenta. Ako postoje korelacije u nalazima između kliničkog pregleda i izvješća o snimanju (MR), tada se povećava vjerojatnost da je određena anatomska značajka relevantna, ali ne znači nužno da su uzročne.

Osim toga, znamo da je u većini slučajeva boli u donjem dijelu leđa vrlo teško odrediti specifičan anatomski uzrok.

Brinjikji W. sa suradnicima (link)

Zaključak autora je sljedeći : „ Slikovni nalazi degeneracije kralježnice prisutni su u velikom udjelu asimptomatskih (bez boli) osoba, a povećavaju se s godinama. Mnoge degenerativne značajke temeljene na slikama vjerojatno su dio normalnog starenja i nisu povezane s boli.“

“Mnoge degenerativne značajke temeljene na snimkama vjerojatno su dio normalnog starenja i nisu povezane s boli“

Za one iste snimke za koje su ljudi u bolovima dobili dijagnozu te im je određen smjer terapije, pa čak i operacija, drugi ljudi s istim snimkama nemaju nikakvu senzaciju boli!

Trebamo li biti zabrinuti zbog ovih promjena koje se događaju u našim leđima, koje vidimo na snimkama (bulging diska, protruzija diska, ekstruzija diska ….)? Pa odluka je vaša. Možete brinuti o tome ako želite. Ali moje pitanje bi bilo: koja je svrha brinuti se oko nečega što se desilo i ne možemo više ispraviti? Predlažem da se radije usredotočite na ono što možete napravit od sad na dalje, na druge čimbenike kao što su kretanje, vježbanje, prehrana, san, smanjenje stresa i anksioznosti. To su čimbenici koje možete kontrolirati i koji će imati pozitivan učinak na bolove u leđima bez obzira na to koje su anatomske strukture uključene.

Prezentirat ću primjer iz svoje svakodnevne prakse

Klijentica s kojom sam radio se zove Lea. Simptomi su bili sljedeći; jaka bol u donjem dijelu leđa, koja se širi duž lijeve noge. U jutarnjim satima uz bol, prisutna i ukočenost. Nemogućnost sjedenja, hodanja, pregibanja, jednom riječi, nemogućnost normalnog kretanja. Svakodnevno korištenje medikamentozne terapije kako bi se smanjila bol na donekle podnošljivu razinu.

Nalazi koje je Lea donijela su nam pripomogli da vidimo kako anatomski izgledaju dijelovi tijela. Sam nalaz i snimka je upućivala na značajno suženje i oštećenje intervertebralnog diska na visini između lumbalnog petog kralješka i zdjelice (ekstruzija diska). Ovo oštećenje je upućivalo i na pritisak neurološke strukture koja je među ostalim zadužena i za inervaciju mišića donjih ekstremiteta.

Nalaz, mišljenje i snimka prije rehabilitacije

Međutim, ono što mi u Fizio Balansu smatramo puno bitnijim je kakva je funkcija tijela. Snimka nam daje uvid u to kako izgledaju anatomski dijelovi tijela, u statici, koja je donekle važna. Funkcionalna fizioterapeutska procjena koju koristimo u Fizio Balansu nam daje uvid u ono još bitnije, a to je funkcionalnost, kako se tijelo i mišići ponašaju pri pokretu.

Naši testovi su pokazali sljedeće:

Denivelirana zdjelica s rotacijom. Izražena lumbalna lordoza, rebra podignuta, a zdjelica u anteriornom tiltu. Fleksija trupa ograničena, maksimalno 30 stupnjeva uz pojavu jake boli. Ekstenzija bolna o ograničena, kao i lateralna fleksije obostrano. Bol u donjem dijelu leđa se širi duž lijeve noge, stražnjim dijelom noge. Oba sacroiliacalna zgloba su bolna. Kroz primijenjenu kineziologiju i manualnim mišićnim testiranjem, utvrđeno je da mišići cora su u izrazitoj atrofiji. Nema stabilizacije trupa. Također zahvaćeni su i mišići stabilizatori zdjelice, obostrano, izraženije lijevo. Među nizom mišića koji su bili u lošoj funkciji, pronađeno je da veliki glutealni mišić lijevo je inhibiran (mišići se ne aktivira pravilno odnosno njegova veza sa živčanim sustavom je izgubljena ili oslabljena.), kao i srednji glutealni mišić, koji igraju značajnu ulogu u stabilnosti zdjelice pa tako i same kralježnice. Zbog manjka snage trupa osoba je razvila niz kompenzacijskih obrazaca.

Bolan vratni dio kralježnice, više lijeva strana, su samo jedan od primjera kompenzacije vratom za slabost glutealne regije. Vrlo važan faktor u rehabilitacji su bili i ožiljci zbog ginekološke operacije. Protokolom neuro kinetičke terapije utvrđeno je da ožiljci inhibiraju niz mišića u području trbuha i lijevog kuka.

Jako kruta dijafragma, te vrlo slaba svijest o trbušnom disanju, bez kojeg nema normalnog funkcioniranja mišića cora.
Kad usporedimo nalaz, snimku i klinički funkcionalni pregled jasno je da je ekstruzija diska, kao takva, samo posljedica loše funkcionalnosti niza mišića i slabosti trupa. Također fokusirati se na samo jedan mali segment kojeg vidimo na snimci znači predvidjeti niz drugih faktora koji mogu utjecati na pravilan izbor rehabilitacije. Liječiti samo oštećenje je besmisleno, bez otklanjanja uzroka koji su doveli do ovakvog oštećenja, a kao što vidimo uzroci se ne mogu vidjeti na snimkama.

” Liječiti samo oštećenje, je besmisleno, bez otklanjanja uzroka koji su doveli do ovakvog oštećenja.“

Prvi dio terapije – Ozljede diska

Prvi dio terapije je bio usmjeren na smanjenje boli kroz manualne i fizikalne procedure, a drugi dio terapije je ciljano kroz funkcionalne i neurokinetičke vježbe bio usmjeren na vraćanje normalne funkcije mišića i pokreta.
Nakon godinu dana je ponovljena snimka lumbalnog dijela kralježnice, a rezultati su bili više nego zadovoljavajući. Ekstruzija diska je u potpunosti povučena, a osim anatomske razlike na snimci, funkcionalnost tijela je značajno poboljšana. Sveukupni rezultat je bio potpuno smanjenje boli te povratak normalnom životu bez boli.

Nalaz, mišljenje i snimka poslije rehabilitacije

Iz prethodnog primjera jasno se vidi da ozljede kralježnice, konkretno intervertebralnog diska, nije jedino na što treba obratiti pozornost. Niz drugih faktora mogu pridonijeti nastanku deformacija (bulging diska, protruzija, ekstruzija,…) koje vidimo na snimkama. Uostalom, vidjeli smo iz istraživanja da ljudi koji nemaju simptome imaju slične anatomske deformacije, ali ne i bol. Zato je potrebno da prije odabira smjera rehabilitacije napravimo potpun pregled pacijenta. Funkcionalna fizioterapeutska procjena koju koristimo u Fizio Balansu nam daje uvid u ono bitno, a to je funkcionalnost, kako se tijelo i mišići ponašaju pri pokretu. Postavljamo pitanje zašto i zbog čega nešto nije u redu prije nego krenemo ublažavati simptome, bilo kroz konzervativnu terapiju ili radikalnu operacije. Liječiti samo oštećenje je besmisleno, bez otklanjanja uzroka koji su doveli do ovakvog oštećenja. Ako se samo fokusiramo na jedan mali segment ne možemo vidjeti cjelinu.